En España se produce una muerte por causa de ictus cada 15 minutos. Es la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer en la población española. Además, representa la causa más importante de invalidez o discapacidad grave a largo plazo en adultos y la segunda causa de demencia, según ha señalado, con motivo del Día Mundial del Ictus, el doctor Jaime Gállego, jefe del Servicio de Neurología del Complejo Hospitalario de Navarra y miembro de la Red ‘La salud del paciente, por delante’, que explica cómo el tratamiento anticoagulante es vital para disminuir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el paciente con fibrilación auricular (FA), la principal arritmia cardiaca y el segundo factor de riesgo más importante de padecer ictus (lo eleva en 4-5 veces).
El doctor Gállego afirma que el ictus plantea un doble problema, ya que, en primer lugar, si bien se observa una disminución de la mortalidad global en muchos países, entre los que se encuentra España, se “está produciendo un incremento de la incidencia de ictus previsible por el envejecimiento de la población, lo que plantea un grave problema socio-sanitario en el futuro por el aumento de la prevalencia y de la discapacidad asociada al ictus”. Y, en segundo lugar, las personas que han sufrido un ictus presentan un alto riesgo de sufrir otro en los tres meses siguientes: “Las posibilidades de sobrevivir a un ictus sin secuelas son de un 40%, pero éstas disminuyen de manera importante en el caso de una recurrencia. De ahí la extraordinaria importancia del control de los factores de riesgo”.
Carmen Aleix, presidenta de la Federación Española del Ictus (FEI, que aglutina a las asociaciones de pacientes de ámbito local y autonómico de todo el país) y que además es miembro de la Red, asegura que controlando los factores de riesgo se podrían evitar el 80% de los casos, unos eventos que en más del 30% de los pacientes presenta un problema de discapacidad, que se manifiesta con parálisis, problemas de equilibrio, trastornos del habla y déficits cognitivos, o con alteraciones emocionales, entre otros problemas asociados.
Para el doctor Gállego, es muy importante destacar que los eventos cerebrovasculares producidos por fibrilación auricular ocasionan lesiones cerebrales más grandes, producen generalmente mayor discapacidad y mortalidad y ocurren en edades más avanzadas que los ictus no cardioembólicos, cuya causa no es la fibrilación auricular. Los ictus asociados a esta arritmia tienen una mayor mortalidad en comparación con los causados por otras etiologías, llegando al 32% a los 30 días y al 50% al año de seguimiento.
A pesar de que las evidencias que existen con respecto a los beneficios de la anticoagulación en el paciente con FA son claras, y a pesar de que cada vez se emplea más, su uso está claramente infrautilizado. “Esta infrautilización es especialmente llamativa en la población más anciana, que son los que tienen un mayor riesgo de ictus. Los antagonistas de la vitamina K (tratamiento clásico) tienen numerosas desventajas, que hace que muchos pacientes con FA e indicación de anticoagulación no estén tomando anticoagulantes. Así, los antagonistas de la vitamina K tienen una estrecha ventana terapéutica, la respuesta es impredecible y tienen numerosas interacciones con múltiples fármacos y alimentos. Además, poseen un comienzo y final de acción lento, lo que hace que frecuentemente sea necesaria la utilización de una terapia puente, generalmente con heparina de bajo peso molecular, ante determinadas intervenciones”, explica el experto.
Por el contrario, recuerda, los nuevos anticoagulantes orales “cuentan con una cinética predecible, no tienen interacciones con los alimentos, y escasas con otros fármacos, lo que hace que se puedan administrar a dosis fijas, y sin necesidad de monitorizar su actividad anticoagulante. Además, tienen un inicio y final de acción rápidos, por lo que no suelen precisar de terapia puente ante los procedimientos invasivos”. Estas nuevas terapias han demostrado ser al menos tan eficaces, (o en algunos casos incluso superiores) que los antagonistas de la vitamina k en la prevención de ictus y embolia sistémica en los pacientes con FA no valvular, “con un mejor perfil de seguridad, especialmente con un menor riesgo de hemorragias intracraneales”.
Según Gállego, “los nuevos anticoagulantes orales suponen una alternativa eficaz y segura en la prevención de un primer ictus, y deberían considerarse como tratamiento de primera elección en la prevención de las recurrencias en pacientes con FA no valvular que ya han tenido un ictus o ataque isquémico transitorio”. Estas declaraciones van en línea con las recomendaciones del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) del Ministerio de Sanidad que establece que en pacientes con fibrilación auricular no valvular que han tenido un ictus isquémico estando bien anticoagulados con antivitamina K, los nuevos anticoagulantes orales se pueden considerar una opción terapéutica cuando hay riesgo de hemorragia intracraneal si la anticoagulación sigue estando indicada.
Por último, agrega, “los nuevos anticoagulantes (NACO) representan una alternativa coste-efectiva a los anticoagulantes clásicos”, y apunta: “Deberían estar indicados en todos los pacientes con ictus cardioembólico secundario a fibrilación auricular como primera elección en prevención secundaria sin ningún otro condicionante. Las Guías Clínicas de las diferentes sociedades científicas españolas, europeas y americanas, posicionan a los NACO como fármacos de primera opción para la prevención de ictus isquémico por encima de los AVK”.
Inequidades de acceso a los nuevos anticoagulantes
La Red ‘La salud del paciente, por delante’, un grupo multidisciplinar de expertos de diferentes sectores y especialidades que surge a iniciativa de Bayer, en el marco de la promoción de un debate abierto e independiente sobre el tratamiento anticoagulante, coincidiendo con la celebración del Día Mundial del Ictus, quiere denunciar que siguen produciéndose inequidades en el acceso a los nuevos anticoagulantes, sobre los que existe un gran desconocimiento y manejo dispar por parte de los profesionales, afectando en primer lugar a los pacientes prioritarios. Así, en el informe Situación de la Anticoagulación en España 2014: Acceso, calidad de vida y retos de Atención Sanitaria que reciben los pacientes anticoagulados, presentado por la Red recientemente, se apunta, entre otras conclusiones, que en ocho comunidades autónomas, los médicos de Atención Primaria tienen limitada la prescripción de nuevos anticoagulantes, o que en las guías de cinco servicios regionales de salud no se contemplan las indicaciones para el tratamiento con NACO incluidas en las recomendaciones del IPT.
Tal y como recuerda el doctor José María Lobos, coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC) y coordinador de la Red estas recomendaciones no se están cumpliendo por diversas razones, entre ellas, el hecho de que en la práctica clínica existen deficiencias en la identificación de los pacientes que cumplen criterios de “prioridad”, lo que supone una pérdida de oportunidad para proporcionar el tratamiento con la mejor relación beneficio/riesgo en el caso de los pacientes “prioritarios”, y la existencia, en algunas comunidades autónomas, de criterios adicionales (siempre más restrictivos) a las recomendaciones del IPT que podrían desviarse de los objetivos del documento.
“Aunque se ha observado un ligero incremento en el empleo de estos fármacos en el grupo de pacientes prioritarios, todavía hay una gran proporción de ellos a los que es urgente ofrecerles esta alternativa terapéutica de mayor eficacia y seguridad”, asegura el doctor José Ramón Juanatey, presidente de la Sociedad Española de Cardiología y coordinador de la Red. “En este sentido, -asegura Juanatey- los profesionales sanitarios debemos asumir el reto de impulsar la unificación de las diferentes normativas de uso de los nuevos anticoagulantes orales en las distintas comunidades autónomas por el bien de los pacientes”.
En España existen aproximadamente 800.000 pacientes bajo tratamiento anticoagulante para prevenir tromboembolismos venosos y arteriales. Al menos uno de cada tres de estos pacientes están anticoagulados con la medicación clásica y no alcanza un buen control terapéutico. Por lo tanto, estos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de ictus u otros embolismos y de hemorragias graves, que es mayor cuanto más se aleja del control óptimo.
En este sentido, Carmen Aleix asegura que “son los derechos de los pacientes los que se cuestionan, ya que todas las dificultades de acceso que se han identificado acaban provocando que, de una manera u otra, el paciente no reciba el tratamiento que mejor se ajusta a su situación clínica y sociosanitaria”. “Se producen situaciones surrealistas y graves desigualdades que las autoridades sanitarias no deberían permitir”, agrega.
Si todos estamos de acuerdo en que lo principal es prevenir, reflexiona la presidenta de FEI, “¿Por qué en la práctica las administraciones sanitarias prefieren anteponer los criterios económicos a los criterios clínicos que se basan en la evidencia científica?”. Para Aleix, “como colectivo de pacientes, nuestra intención no es arruinar a las Administraciones, pero sí pedirles que hagan un ejercicio de responsabilidad con la salud de los ciudadanos y que incorporen formas de priorizar terapias que aportan mayor beneficio a un colectivo de pacientes determinado”.
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