La obesidad podría ser, tras el tabaco, el principal factor de riesgo evitable para padecer ciertos tipos de cáncer. Obesidad/diabetes y cáncer no sólo comparten el rasgo de ser enfermedades de una gran prevalencia, graves y que tienen un negativo impacto socioeconómico en los países desarrollados. Numerosos estudios coinciden en demostrar que existe una estrecha y nociva vinculación entre estos trastornos, tal y como se ha puesto de manifiesto en la 8ª Reunión Internacional sobre Investigación Traslacional y Medicina Personalizada, organizada por la Fundación Jiménez Díaz en colaboración con el Instituto Roche y Lilly.
“La presencia de obesidad/diabetes tipo II puede causar o favorecer el desarrollo de un tumor”, según ha declarado la Dra. Marina Pollán, de la Unidad de Epidemiología del Cáncer del Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII), que también ha señalado que “ser obeso y/o diabético es un factor de mal pronóstico del cáncer”.
Mismas rutas biológicas, ¿idénticos tratamientos?
Trabajos clásicos ya apuntaban que el exceso de ingesta de comida, muy superior a las necesidades fisiológicas, se erige en un factor de riesgo de primer orden para sufrir ciertos tipos de tumores. Ahora, estos hallazgos clínicos han podido ser corroborados, de forma que se insiste en que “la obesidad (estrechamente ligada a la diabetes tipo 2) es la principal causa evitable de cáncer en no fumadores”, recuerda la Dra. Pollán. Según se ha evidenciado, “no sólo comparten factores de riesgo comunes, sino que también se han identificado asociaciones biológicas entre la obesidad/diabetes y el riesgo de cáncer”.
Dado que la obesidad es el principal factor de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2, muchas de las asociaciones encontradas entre el sobrepeso y el cáncer se reproducen en el caso de la diabetes. “Se trata de dos trastornos que están estrechamente relacionados, y que comparten muchos rasgos etiopatológicos”, aclara la Dra. Pollán.
La asociación entre diabetes/obesidad y cáncer no es homogénea, sino que depende del tipo de tumor. El cáncer de hígado, el de páncreas y el de endometrio son los que muestran una relación más íntima con la obesidad y la diabetes tipo 2.
La diabetes y el cáncer comparten gran parte de los principales factores de riesgo modificables implicados en su desarrollo y en sus complicaciones, como la obesidad, el sedentarismo y el hábito tabáquico, y comparten también idénticas rutas biológicas, como la resistencia a la insulina y la inflamación crónica.
Además, a los pacientes con cáncer les va peor si tenían previamente ya el diagnóstico de diabetes. “Ser diabético es un factor de mal pronóstico para el cáncer”, concluye la Dra. Marina Pollán.
También los tratamientos antidiabéticos tienen una cierta incidencia en el riesgo de cáncer. Por un lado, se ha sugerido que ciertos análogos de la insulina pueden elevar la incidencia de tumores; por el contrario, se ha documentado que antidiabéticos orales clásicos, como la metformina, puede ejercer un
moderado efecto protector frente al cáncer. Ante estas evidencias, la Dra. Marina Pollán subraya que “la solución a esta nefasta vinculación entre diabetes/obesidad y cáncer pasa, sobre todo, por adoptar medidas preventivas comunes, es decir, por comer menos y hacer más ejercicio”.
Pero también se requieren nuevos tratamientos para hacer frente a la epidemia de diabetes y obesidad. A juicio del Dr. Jesús Egido, Jefe del Servicio de Nefrología e Hipertensión del Instituto de Investigación Sanitaria-Fundación Jiménez Diaz, “hoy en día los pacientes diabéticos están mejor tratados que nunca, nuestros médicos generales están muy bien formados para controlar la glucemia, la hipertensión o la dislipemia y, además, la innovación en fármacos para el control general de la diabetes es cada día mayor”. Sin embargo, a pesar de estos avances, “el número de diabéticos incrementa de manera sustancial, sobre todo debido al tremendo aumento del sobrepeso y de la obesidad”, apuntó este experto.
Ante este reto, y aparte de insistir en la implementación de las conocidas medidas de hábitos de vida saludable, la principal esperanza pasa por el uso de nuevas y prometedoras estrategias terapéuticas. Tal y como propone la Dra. Clotilde Vázquez, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), “la diabetes tipo 2 asociada a sobrepeso y obesidad es una enfermedad muy prevalente, pero heterogénea y que exige enfoques específicos en los que la diana terapéutica no sea únicamente el control metabólico sino la disminución de la grasa proinflamatoria (fundamentalmente la visceral)”.
Un nuevo enfoque en diabetes/obesidad: las incretinas
En esta nueva concepción encajan los conocidos análogos de las incretinas, un grupo de fármacos capaces de producir el efecto de las incretinas naturales (GLP-1 y GIP, hormonas del tracto gastrointestinal), es decir, estimulan la producción de insulina y la supresión del glucagón ante la llegada de comida al aparato digestivo, induciendo también otros efectos positivos sistémicos a medio y largo plazo y sobre el Sistema Nervioso Central (fundamentalmente en relación a la saciedad). Todo ello, opina la Dra. Vázquez, “consigue un mejor control de la glucemia postprandial, restaura el pico precoz de insulina postprandial y corrige la hiperglucagonemia tan frecuente en la diabetes tipo 2”.
Su mecanismo de acción es completamente nuevo y (salvo el caso de la metformina) mucho más fisiológico que otros fármacos. “Cualquier recurso terapéutico que incremente la insulinemia o contribuya a ganar peso en un paciente diabético tipo 2 obeso (y, por lo tanto, insulinorresistente) puede mejorar a corto plazo la glucemia, pero agrava o por lo menos no combate la insulinorresistencia que está en la base de la enfermedad”, argumenta la Dra. Vázquez, quien subraya que “las incretinas, al restaurar la fisiología pancreática postingesta y conseguir pérdidas de peso, están contribuyendo a atenuar la insulinorresistencia”. Partiendo de su amplia experiencia con estos fármacos, la Dra. Clotilde Vázquez afirma que “realmente son fármacos muy eficaces en un elevado porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 con sobrepeso, siendo escasos los efectos secundarios asociados”.
Avances en nefropatía diabética
Actualmente, se estima que un tercio de los diabéticos puede presentar daño renal y que casi un 50% fallecen de enfermedad cardiovascular. La enfermedad renal del diabético constituye, en el mundo occidental y también en nuestro país, la causa más frecuente de insuficiencia renal avanzada y, por tanto, la entrada en programas de diálisis /trasplante. El coste personal, familiar, económico y social es enorme.
Aunque la clave del éxito pasa por la prevención de la diabetes, fundamentalmente evitando la obesidad y fomentando el ejercicio físico, aún es relativamente frecuente encontrar pacientes que necesitan diálisis o trasplante y están tremendamente dañados por complicaciones asociadas, dificultando su manejo.
En los últimos años se están describiendo una cantidad importante de genes favorecedores de la aparición de dia betes y/o de sus complicaciones. “No es descartable una próxima utilización de determinados estudios genéticos en aquellos sujetos con un perfil más proclive para desarrollar diabetes, puesto que permitirían incidir en un mantenimiento más adecuado de su peso, ejercicio físico y dieta”, recomendó el Dr. Egido. Una vez diagnosticada la diabetes, añadió, “ese patrón genético nos orientaría sobre el posible empleo de un tratamiento más agresivo desde el comienzo de la enfermedad y/o el empleo de unos fármacos u otros”.
Pero, además, en estos momentos se está haciendo un esfuerzo importante en la investigación de nuevas estrategias para disminuir o mejorar las complicaciones vasculares o renales de la diabetes. En este sentido, el Dr. Egido espera importantes hallazgos del proyecto e-
PREDICE, financiado por la Unión Europea, diseñado en España y que pretende observar el efecto de medidas terapéuticas, añadidas a las higienico- dietéticas, en la prevención de las complicaciones vasculares del sujeto prediabético o del diabético diagnosticado recientemente. “Se incluirán aproximadamente 3.000 pacientes de toda Europa, que serán seguidos durante 3-4 años. Se recogerán muestras de sangre y orina que se guardaran en el biobanco del IISFJD para estudiar posteriormente marcadore s de daño vascular tempranos”, comenta este experto, para quien no cabe duda que “es un estudio que puede ser clave a la hora de implementar tratamientos tempranos en estos pacientes”.
El reto de la diabetes y sus complicaciones
En una enfermedad tan compleja y prevalente como la diabetes, y sus diferentes implicaciones orgánicas, se están iniciando prometedores estudios apoyados en la Farmacogenética. Como apunta el Dr. Alberto Ortiz, Jefe Médico Asociado del Servicio de Nefrología e Hipertensión del IIS-Fundación Jiménez Diaz-UAM (Madrid), “un mayor conocimiento en este campo, combinado con avances en la patogenia, permitirán diseñar estrategias terapéuticas individualizadas y novedosas para los pacientes no respondedores a los tratamientos habituales”.
La diabetes es una enfermedad muy frecuente en España, induciendo habituales complicaciones que causan un gran sufrimiento humano y un enorme coste para la sociedad. La diabetes y sus complicaciones han adquirido ya la categoría de epidemia en la sociedad española, y la mejor forma de combatirla es la prevención y el tratamiento precoz y pluridisciplinar. Para ello, insiste el Dr. Alberto Ortiz, “se necesita un conocimiento más exhaustivo de los factores patogénicos implicados en el desarrollo de diabetes y sus complicaciones, lo que supone aumentar nuestra inversión en investigación traslacional y clínica”.
En los últimos años, se han identificado biomarcadores genómicos y proteómicos para predecir evolución de los pacientes diabéticos a una insuficiencia renal crónica o hacia una angiopatía diabética. En concreto, la Fundación Jiménez Díaz participa en un ambicioso proyecto europeo de análisis de biomarcadores en orina de pacientes diabéticos para predecir la evolución a insuficiencia renal.
Las noticias también son satisfactorias en lo que respecta a la retinopatía diabética (RD), la principal causa de ceguera en la población de edad laboral en los países industrializados y, por lo tanto, un problema socio-sanitario de primera magnitud que acapara grandes recursos económicos. En esta reunión, el Dr. Rafael Simó, Director de la Unidad de Investigación en Diabetes y Metabolismo del Institut de Recerca del Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona), presenta algunos resultados del primer ensayo clínico en RD basado en tratamiento tópico (colirio) con agentes neuroprotectores; a su juicio, “el concepto de neurodegeneración es un elemento esencial en la patogenia de esta enfermedad, siendo el conocimiento fisiopatológico de la RD fundamental para diseñar nuevas estrategias terapéuticas”.
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